2022年12月24日12时20分许
新疆伊犁州伊宁县卡拉亚尕奇乡西部黄金伊犁有限责任公司
发生重大坍塌溃浆事故
造成18人死亡
直接经济损失9305.32万元
近日
新疆维吾尔自治区应急管理厅网站
公布该起事故调查报告
经调查认定
该起事故是因西部黄金伊犁有限责任公司
以生态恢复治理之名违规回填尾矿料
引发北露天采坑底层断裂坍塌溃浆
造成的一起重大生产安全责任事故
事故直接原因
伊犁公司违规实施北露天采坑生态恢复治理项目，长期向北露天采坑回填的尾矿料无法固结，形成大量的尾矿浆，荷载增大后导致采坑底层断裂坍塌，尾矿浆溃入井下，造成大量井下作业人员失联和设备损毁。
北露天采坑回填尾矿溃浆前后状态图
直接原因分析
1.伊犁公司长期回填无法固结的尾矿料形成重大隐患。伊犁公司以生态恢复治理为名解决尾矿排放问题，2016年10月至2021年3月，在向北露天采坑回填尾矿料过程中，长期无视回填尾矿料无法固结的事实，未及时采取有效措施，形成大量的尾矿浆，导致重大隐患长期存在。采坑位于地下开采岩体移动范围内，下部为由崩落采矿法开采形成的覆盖层和东侧及北东边帮坍塌的松散废石构成的厚度超过70米的松散废石层。随着采坑内回填尾矿料的不断增高（高度已超过60米）、荷载增大；底部已透水的松散废石层不均匀沉降加剧，导致底层在采坑北东帮结合区域（40线~42线间）断裂坍塌，同时造成该区域工程地质条件较差的1400米分层部分巷道发生变形破坏，使尾矿浆溃入并通过1400米分层巷道进入井下，发生坍塌溃浆事故。
2.天助设计院编制的《方案》存在重大缺陷
（1）设计依据严重失实。一是《西部黄金伊犁有限责任公司阿希金矿北露天采坑生态恢复治理方案》(以下简称《方案》)中“露天采坑底标高1450~1430米留作隔离矿柱”，而实际已于2004年至2009年采用崩落法完成开采形成松散废石。二是《方案》中“将1385~1400米留作安全隔离层”，而实际已于2013年3月至2016年10月，使用下向进路胶结充填采矿法分别回采了1385~1394米8线~36线隔离层矿石和1385~1400米40线~56线隔离层矿石。三是《方案》中“根据矿体倾向1335米中段以下的地下开采活动位于北露天采坑境界外。北露天采坑回填工作不会对地下开采生产影响。”而实际北露天采坑生态恢复治理相关的充填站、底层等主要构建筑物均处于岩体移动范围内。《方案》中表述的开采现状与实际严重不符。实施生态环境恢复治理项目后，上部浆体压力逐年增加，隔离矿柱缺失，造成1400米部分巷道发生变形破坏、松散废石层不均匀沉降加剧，对事故的发生有影响。
（2）存在重大技术缺陷。一是没有相应的岩土工程勘察成果，未对采坑边坡情况及地下开采情况进行调查，没有提出有针对性工程措施。二是未进行地基承载力、变形计算，未对底层结构安全性进行分析论证。三是未对底层进行地基承载力、变形计算，未考虑F2断层对地基的影响。
（3）未对工程技术指标进行试验论证。《方案》未对推荐的采用灰砂比1:10或1:15（底层可添加适量碎石）厚度为4米的底层填料工程技术指标是否满足荷载要求、凝结后是否具有防渗水作用进行分析试验论证，未制定底层与边帮结合部位防渗和抗压工程措施。
3.坍塌溃浆成因分析。一是丰富的尾矿浆为溃浆产生创造条件。二是采坑底部不均匀松散废石层在大气降水、尾矿浆带入水持续下渗作用下发生不均匀沉降，F2断层破碎带滑移及地下开采活动，加剧了松散废石层不均匀沉降，造成底层断裂坍塌引发溃浆。三是采坑底部松散废石层为尾矿浆溃入井下提供了初始通道。四是斜坡道、天井、溜井等井巷工程为尾矿浆提供溃入井下的通道，经分析统计溃入井下尾矿浆总体积为 59.02万立方米。
井下尾矿浆流动路径示意图
4.其他情况分析。经调查分析，地震不是诱发本次事故的原因，地表降水与溃浆没有直接关联，排除了1291米分层37线~38线矿房开采引发事故的因素。
事故暴露出来的主要问题
1.伊犁公司
一是明知存在风险依然以生态环境恢复治理名义违规启动北露天采坑尾矿回填项目。伊犁公司向应急管理部门申请尾矿库建设项目被拒后，为躲避尾矿库监管，转而向生态环境部门申请以生态环境恢复治理名义排放尾矿项目成功。在北露天采坑下部存在开采活动、北露天采坑生态恢复治理相关的充填站和底层等主要构建筑物均处于岩体移动范围内、工程建设和安全生产条件未分析论证的情况下，冒险违规启动该项目。在《方案》中“将1385~1400米留作安全隔离层”“根据矿体倾向1335米中段以下的地下开采活动位于北露天采坑境界外”等表述与实际现状严重不符的情况下，依然向原伊犁州环保局提交存在重大缺陷的《方案》，冒险向北露天采坑回填尾矿。
二是对井下出现的涌水、冒顶等异常情况视而不见，未采取有效措施管控风险。2016年伊犁公司实施北露天采坑生态恢复治理项目以来，地下矿山多次出现涌水、冒顶、垮塌等异常情况，历任主要领导、班子成员及管理人员均未采取有效措施从根本上管控风险，未深入查明异常情况原因，未对尾矿浆含水率高、可流动以及浆体可能溃入井下等风险进行辨识，未组织系统研究和评估北露天采坑生态恢复治理工程与地下开采活动同时进行的相互影响，只关注尾矿排放和生产运营，不关注安全生产。
三是未经设计、审查和批复从事地下开采活动，重大变更未报安全监管部门审查同意，擅自改变采矿方法。伊犁公司仅仅依据理论研究成果，于2009年4月至2016年期间将地下开采方式从崩落法改为充填法，未依法履行地下矿山建设项目安全设施设计审查批复手续，擅自进行地下采矿工程；2016年10月至2017年7月，自行改变采矿方法采用崩落法开采离层矿石（隔离矿柱)，未按照原国家安全监管总局《关于印发金属非金属矿山建设项目安全设施设计重大变更范围的通知》有关重大变更要求进行设计，未报监管部门审查同意，违法开采。
四是未按设计要求施工并确保回填尾矿浆固结，隐患排查治理制度形同虚设。未按设计要求在采坑内设置排水泵、排水管等防排水设施。未对回填北露天采坑尾矿浆状态进行动态管理，对地质测量部取样检测已发现尾矿浆无法固结等隐患未分析研究，企业主要负责人、安全管理人员和生产管理人员对排查出的问题隐患未采取措施整改防治，致使事故隐患长期存在。
五是应急救援演练流于形式，主要负责人迟报事故。事故发生后值班领导、调度人员接到事故报告后未能第一时间有效通知井下作业人员快速撤离；现场救援过程中相关负责人对井下情况不清楚；在事故发生后，外包单位管理人员违章指挥员工下井冒险抢救设备，安全意识极差、应急响应能力极弱，急救援效率极低。企业主要负责人王勇在接到事故报告后，未依法向伊宁县应急管理部门上报事故情况，迟报生产安全事故，未有效组织、指导现场开展应急救援工作，致使下井作业人员无法及时升井。
2.西部黄金
一是对北露天采坑生态恢复治理项目把关不严，对项目实施疏于监管。批复同意伊犁公司启动不具备建设条件的北露天采坑生态恢复治理项目；对项目批复中提出的“开展项目的前期岩石稳定性分析、可行性研究、方案以及安全设施设计等工作”要求未跟踪监管，对伊犁公司违规施工建设失察。
二是未有效履行安全管理责任，对伊犁公司安全生产检查走过场。对安全生产工作不重视，2011年至2016年期间，安环部只配备了1名安全生产管理人员；未有效监督检查伊犁公司全面落实安全生产主体责任，未发现伊犁公司向北露天采坑排放尾矿浆存在的事故隐患，监督检查走过场。
3.新疆有色
未有效监督西部黄金履行安全管理责任，对西部黄金违规批复伊犁公司北露天采坑生态恢复治理项目问题失察；对伊犁公司北露天采坑长期存在未固结尾矿浆等风险辨识、隐患排查治理工作落实督导不到位。
4.伊宁县党委政府及相关监管部门
（1）伊犁州生态环境局伊宁县分局。未认真履行对伊犁公司北露天采坑生态恢复治理项目建设日常监管和安全生产监督管理职责，未有效开展执法检查，以企业汇报代替现场检查对伊犁公司向北露天采坑回填不固结尾矿浆的事实未及时发现和纠正。
（2）伊宁县党委政府。未有效落实安全生产属地管理责任未认真贯彻执行自治区党委、政府安全生产决策部署和伊犁州安全生产工作要求，未认真督促县生态环境部门依法履行生态恢复治理建设项目安全生产监督管理职责。
5.伊犁州党委政府及监管部门
（1）伊犁州生态环境局。违规批复不具备工程建设和安全生产条件的《方案》，对《方案》中场地整治和覆土方法不符合《矿山生态环境保护与恢复治理技术规范(试行)》（HJ651-2013）要求未审核，对《方案》中存在的重大缺陷审核把关不严。未按导则对《方案》中实施周期、技术指标进行严格审核，未按规定对该项目第一阶段成效进行评估和验收，对《方案》“一批了之”;未落实安全生产“三管三必须”要求未有效履行生态恢复治理项目建设日常监管和安全生产监督管理职责，未有效开展执法检查，以企业汇报代替现场检查，对伊犁公司向北露天采坑回填无法固结尾矿浆的事实未及时发现和纠正。
（2）伊犁州自然资源局。未有效履行国土空间生态修复职责，未认真落实矿山地质环境保护与恢复治理、土地复垦等相关法律法规要求，未将北露天采坑生态恢复治理项目纳入监督检查范围。
（3）伊犁州应急管理局。非煤矿山行业存在安全监管人员配备严重不足、调整频繁及专业技术水平不高等问题，对伊犁公司无设计进行地下矿山开采活动、重大变更未经过审查同意擅自开采隔离矿柱等违法行为未及时发现，对伊犁公司以生态恢复治理名义向北露天采坑回填尾矿的违规行为未发现、未制止。
（4）伊犁州党委政府。未认真贯彻党中央、国务院关于安全生产决策部署和自治区党委、政府安全生产工作要求，未认真督促生态环境部门依法履行生态恢复治理项目安全生产监督管理职责，未有效落实中共中央 国务院《关于推进安全生产领域改革发展的意见》和自治区党委 自治区人民政府《关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》，不重视安全生产干部队伍建设，未认真及时解决应急管理部门长期存在行业监管人员不足和专业能力不强等问题，行业监管部门无法有效履行专业领域安全监管职责。
6.自治区相关监管部门
（1）自治区生态环境厅。对原伊犁州环保局提交北露天采坑生态恢复治理项目相关《方案》审批把关不严，未严格落实安全生产“三管三必须”要求，未有效开展行业领域安全生产监督管理，未有效监督指导伊犁州生态环境局履行生态恢复治理项目监督管理职责。
（2）自治区应急管理厅。未有效监督指导伊犁州应急管理局履行非煤矿山安全监督管理职责，对伊犁公司无设计进行地下矿山开采活动、重大变更未经过审查同意擅自开采隔离矿柱等违法行为未及时发现，对伊犁公司以生态恢复治理名义向北露天采坑回填尾矿的违规行为未发现、未制止。
（3）自治区国资委。未认真履行国有资产出资人安全生产监管职责，未有效督促新疆有色金属工业（集团）有限责任公司落实企业安全生产主体责任，对伊犁公司北露天采坑长期存在未固结尾矿浆等事故隐患未排查治理等问题失察。
7.相关单位
（1）乌鲁木齐天助工程设计院（有限公司)。2017年5月编制的《西部黄金伊犁有限责任公司阿希金矿地下采矿技改工程安全设施设计》，未严格按照安全设施设计编写提纲编制，开采现状和周边开采情况内容不全面、采矿方法结构参数缺乏安全可靠性论证、未论证北露天采坑生态恢复治理项目与地下矿山开采的相互影响；2016年10月30日，与伊犁公司签订了《西部黄金伊犁有限责任公司阿希金矿33万吨采矿技术改造项目初步设计(代可研)及安全设施设计、安全预评价、安全验收评价技术咨询服务合同》，但天助设计院不具备合同中要求的安全评价资质。
（2）乌鲁木齐永安兴安全咨询管理有限责任公司。2019年5月编制的《西部黄金伊犁有限责任公司阿希金矿地下采矿技改工程安全设施验收评价报告》中所述北露天采坑坑底与地下开采之间留有15米的保安矿柱与现场实际不符，报告附图与企业实际不符；且该企业未与伊犁公司签订验收评价报告合同。
（3）宁夏智诚安环科技发展股份有限公司。2016年11月编制的《西部黄金伊犁有限责任公司阿希金矿地下采矿技改工程安全预评价报告》中未根据采场的设计参数或矿体及围岩物理性质进行解析法、数值模拟法或工程类比法进行稳定性定量评价，未对充填体的作用效果进行分析，安全评价项目组组长及负责勘验人员未到现场开展勘验。且该企业未与伊犁公司签订预评价报告合同。
（4）新疆恒泰安全技术咨询有限公司。2020年10月编制的《西部黄金伊犁有限责任公司阿希金矿地下采矿工程安全现状评价报告》中，现场踏勘未对地下开采影响范围内的地表环境进行全面检查，缺乏露天采场回填尾矿状况以及对地下开采影响的辨识，报告内容与现场实际不符。
（5）温州二井。未配备专职采矿技术人员；未严格落实出入井人员管理制度，部分入井人员未进行入井登记，未携带井下人员标识卡；未按照合同约定编制单体施工作业指导书。2022年12月24日15点30分至次日0时30分，温州二井驻伊犁项目部经理黄和平在事故原因不明、井下安全状况不清的情况下违章指挥没有配备任何救援装备人员冒险进入已有泥浆涌出的巷道抢救设备，涉嫌强令冒险作业。
45名相关责任人被处理
伊犁公司法定代表人、总经理刘朝辉，西部黄金哈密金矿有限责任公司法定代表人、执行董事、党委副书记、副总经理唐伟，伊犁公司党委副书记、总经理王勇等8人已移交司法机关依法追究刑事责任；戴训斌等18名企业责任人员被建议给予行政处罚及党纪、政务处分；19名党政机关责任人员被建议给予党纪、政务处分。
另有14个事故有关责任单位被建议给予经济处罚、列入安全生产严重失信主体名单等处罚；4家涉违法违规的安全评价单位和施工企业另案处理。
来源：新疆维吾尔自治区应急管理厅
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